Recomendaciones de TrialNet para profesionales clínicos

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Los resultados satisfactorios de un estudio TrialNet de diabetes tipo 1 financiado por los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health, NIH), que muestra por primera vez que puede retrasarse la progresión a la diabetes tipo 1 clínica en aquellos con alto riesgo de tener esta enfermedad (1), han impulsado la consideración de iniciativas más amplias para identificar a las personas en riesgo. Hasta la fecha, se han realizado pruebas de detección de autoanticuerpos para identificar a las personas en riesgo en el contexto de estudios de investigación, incluidos ensayos clínicos para la prevención de la enfermedad clínica. A la luz de dicho progreso, algunos profesionales han sugerido la realización de pruebas de detección de anticuerpos fuera de un estudio de investigación. La intención de esta comunicación es proporcionar información importante para los profesionales clínicos con respecto a la detección de anticuerpos de familiares de probandos con diabetes tipo 1 o individuos de la población general para el riesgo de enfermedad.

  1. La presencia de dos o más autoanticuerpos diferentes en dos ocasiones en familiares confiere una probabilidad muy alta de progresar a enfermedad clínica (2). Los datos emergentes sugieren que puede haber un riesgo similar en individuos con múltiples anticuerpos sin familiares.  

  2. La presencia de un único anticuerpo confirmado en dos ocasiones en familiares confiere ~20 % de riesgo a 5 años para el desarrollo de múltiples anticuerpos.

  3. El riesgo de diabetes tipo 1 está modulado por la edad, los antecedentes familiares y la genética. La prevalencia de la diabetes tipo 1 en la población general es de aproximadamente 1:300. El riesgo en las personas con un miembro de la familia es de 1:20; por lo tanto, el riesgo relativo para el desarrollo de diabetes tipo 1 es 15 veces mayor en los miembros de la familia que el riesgo en la población general. Aproximadamente el 5 % de los familiares y el 0.3 % sin un familiar examinado para detectar autoanticuerpos asociados con la diabetes obtendrán un resultado positivo para al menos uno; la mitad de estos tendrán dos o más autoanticuerpos.

  4. Si bien la presencia de múltiples anticuerpos confiere una alta probabilidad de progresión de la enfermedad, no indica cuándo ocurrirá esto. El tiempo de progresión puede variar de meses a muchos años con una edad más joven asociada con una progresión más rápida.  

  5. Los exámenes de detección seguidos de un control regular de la progresión de la enfermedad entre los individuos con anticuerpos positivos reducen notablemente la cetoacidosis diabética (CAD) en la presentación clínica de >25 % con atención habitual a <4 % con exámenes de detección y control (3.4). No existe evidencia de que las pruebas de detección de anticuerpos por sí solas reduzcan la incidencia de CAD

  6. La mayoría (95 %) de los familiares de personas con diabetes tipo 1 obtienen un resultado negativo a las pruebas de detección de autoanticuerpos. Esto puede ser psicológicamente tranquilizador. Sin embargo, existe un impacto en las personas que reciben un resultado positivo en las pruebas de detección de autoanticuerpos. En el contexto de programas de investigación por los cuales las personas tienen acceso a expertos para conversar sobre los resultados y proporcionar monitoreo continuo sin costo alguno para el individuo, los impactos psicológicos iniciales disminuyen con el tiempo (5). 

  7. En este momento no hay ninguna terapia aprobada para uso clínico para prevenir o retrasar la diabetes tipo 1. Se están realizando múltiples ensayos para probar agentes con la capacidad de prevenir o retrasar la diabetes tipo 1. En América del Norte, la red de ensayos clínicos TrialNet para la diabetes tipo 1 financiada por los NIH está llevando a cabo estos ensayos.

 

Recomendaciones para profesionales clínicos en América del Norte

  1. Cuando se le pregunte si una persona se debe realizar o no la prueba de detección de riesgo de diabetes tipo 1,
    • Explique que el riesgo de un individuo de desarrollar diabetes tipo 1 es mayor para aquellos con un familiar con diabetes tipo 1 en comparación con aquellos sin familiares.
    • Hable sobre los posibles riesgos y beneficios de las pruebas, incluida la ausencia actual de cualquier terapia aprobada para prevenir el desarrollo de diabetes tipo 1.
  2. Recuerde que a través de la red de investigación financiada por los NIH, TrialNet, hay disponible información gratuita de expertos, garantía de privacidad, pruebas de detección de anticuerpos y monitoreo continuo o inscripción en ensayos.
    • Para familiares: TrialNet proporciona pruebas de anticuerpos confidenciales gratuitas y monitoreo continuo para familiares con un resultado positivo para los anticuerpos.
    • Para personas que no son familiares: Si las pruebas muestran que tienen uno o más anticuerpos, se debe confirmar la prueba. TrialNet proporcionará confirmación de pruebas de anticuerpos positivas realizadas fuera de un estudio de investigación. Las personas con resultados positivos en las pruebas de anticuerpos interesadas en ensayos clínicos pueden ser remitidas a TrialNet para una prueba de confirmación, independientemente de que tengan o no un familiar con diabetes.
  3. Cuando se confirma que es positivo el resultado de una prueba realizada fuera de TrialNet u otro estudio de investigación,
    • Hable sobre los resultados y las implicaciones. 
    • Explique los signos y síntomas de la diabetes.
    • Desarrolle un plan para una evaluación adicional del riesgo y la progresión de la enfermedad. Consulte TrialNet para obtener asesoramiento de expertos.  
    • Proporcione recursos para el apoyo emocional según corresponda.
    • Hable sobre la posibilidad de terapias que puedan afectar la progresión de la enfermedad. Consulte TrialNet para obtener asesoramiento de expertos sobre las opciones disponibles y los riesgos y beneficios de las terapias para el individuo.

 

Agradecimientos: 

Las recomendaciones fueron escritas y editadas por líderes de TrialNet * (los autores se indican más abajo). Otros directores del Centros Norteamericanos financiados por el Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIDDK) hicieron sugerencias y contribuyeron al debate.  

*Diane K.Wherrett1, Jeffrey P. Krischer2, Kevan C. Herold3, Stephen E. Gitelman4, Peter A. Gottlieb5, Carla J. Greenbaum6

  1. División de Endocrinología, Departamento de Pediatría, Hospital for Sick Children, Universidad de Toronto (University of Toronto)
  2. Departamentos de Epidemiología y Pediatría, Universidad del Sur de Florida (University of South Florida), Tampa, FL
  3. Departamentos de Inmunobiología y Medicina Interna, Universidad de Yale (Yale University), New Haven, CT
  4. Departamento de Pediatría, Universidad de California (University of California) en San Francisco, San Francisco, CA
  5. Barbara Davis Diabetes Center, Universidad de Colorado (University of colorado), Anschultz, Colorado, CO
  6. Benaroya Research Institute, Seattle, WA

 

References:

  1. Herold KC, Bundy BN, Krischer JP, Type 1 Diabetes TrialNet Study G. Teplizumab in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes. Reply. N Engl J Med. 2019;381(19):1880-1. Epub 2019/11/07. doi: 10.1056/NEJMc1912500. PubMed PMID: 31693818.
  2. Bingley PJ, Wherrett DK, Shultz A, Rafkin LE, Atkinson MA, Greenbaum CJ. Type 1 Diabetes TrialNet: A Multifaceted Approach to Bringing Disease-Modifying Therapy to Clinical Use in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2018;41(4):653-61. Epub 2018/03/22. doi: 10.2337/dc17-0806. PubMed PMID: 29559451; PMCID: PMC5860837.
  3. Winkler C, Schober E, Ziegler AG, Holl RW. Markedly reduced rate of diabetic ketoacidosis at onset of type 1 diabetes in relatives screened for islet autoantibodies. Pediatr Diabetes. 2012;13(4):308-13. Epub 2011/11/09. doi: 10.1111/j.1399-5448.2011.00829.x. PubMed PMID: 22060727.
  4. Ziegler A, Kick K, Bonifacio, E, et al.  Yield of a public health screening of children for islet autoantibodies in Bavaria, Germany. JAMA. 2020;323(4):339-351. doi:10.1001/jama.2019.21565
  5. Bennett Johnson S, Tercyak KP, Jr. Psychological impact of islet cell antibody screening for IDDM on children, adults, and their family members. Diabetes Care. 1995;18(10):1370-2. Epub 1995/10/01. doi: 10.2337/diacare.18.10.1370. PubMed PMID: 8721939.